国家出手!惠及3亿多人 职工医保改革将迎大动作
发布：11-16分类： 医疗医学
医药网4月9日讯 4月7日，中国国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。这意味着，涉及逾3亿人的中国职工医保改革迎来大动作。
中国当前的职工医保制度已有20多年历史，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。其中，个人账户主要用于参保人门诊费用支付；统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用。
根据现行规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。具体比例一般为“三七开”：即30%划入个人账户，70%划入统筹基金。
官方公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2020年底，中国参加职工基本医疗保险人数约3.4亿人，职工医保个人账户累计结存9926.95亿元人民币。
分析认为，个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用。制度设计伊始，它有助于劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度平稳过渡，强制个人储蓄一定程度上也有利于实现风险跨期分摊。但随时间推移，其对参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显等弊端也逐渐显露出来。
中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏曾撰文指出，由于基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配，而且受到社会筹资能力的约束，将缴费（全部个人缴费+单位缴费的30%左右）用于个人账户积累则必然降低统筹基金的筹资水平，削弱了医保统筹互济的功能。
与此同时，统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。
武汉科技大学金融证券研究所所长董登新亦指出，现行职工基本医保制度实际执行中存在地区差异。地方财政充裕地区，个人门诊费用也可像住院费用一样，由统筹基金支付一部分；但在地方财政困难地区，个人门诊费用却完全由个人账户支付或自费，没有统筹基金分担支付，这使得一些困难职工看门诊也会缺乏足够支付能力。
面对上述问题，此次国务院常务会议要求，下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。
会议提出四项措施：一是逐步将部分对损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付；二是改进个人账户计入办法；三是拓宽个人账户使用范围；四是加强医保基金监督管理。
值得注意的是，在改进个人账户计入办法方面，会议明确，在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。这意味着，前文提到的用人单位缴费部分“三七开”将成为历史，而是全盘归统筹基金。
这是否意味着要取消职工医保个人账户？医保专家认为并非如此，此举旨在逐步将个人账户承担的门诊保障功能交由统筹基金来承担，并开展普通门诊统筹，把门诊常见病和多发病纳入报销范围，规范个人账户使用，以解决参保人“有病不够花，没病用不了”的问题。
朱恒鹏称，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，也会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可通过基金互济获得更多统筹支付，生病较少、费用较低的参保人也能获得门诊保障和更好住院保障。
此外，拓宽个人账户使用范围亦是增强共济能力之举。例如，“允许家庭成员共济”意味着个人账户同时可作为“家庭账户”使用，有助于提高家庭成员之间门诊支付互助共济能力，也体现了家庭自我保障功能。
总体而言，随着门诊医疗费用报销水平提高，个人账户资金使用更加灵活，医保基金监管更加严格、使用效率更高，中国民众整体保障水平也将水涨船高。
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