门诊统筹药店报销比例提高至90%，起付线取消，
发布：11-24分类： 医疗医学
职工医保门诊就医报销有新政策！
近日，一份《关于优化武汉市职工医保门诊统筹的通知》（以下简称《通知》）在网络上流传，《医药经济报》新媒体中心记者通过多方了解，证实了这份文件的真实性。
《通知》中优化措施主要包括四方面，分别是取消门诊报销起付线、提高报销限额、提高报销比例和降低灵活就业人员缴费比例。实际从2023年2月1日起执行，参保人员在2月1日至4月9日期间产生的费用，经重新核算将差额部分返还至个人账户。
上述优化措施在门诊统筹药店同样适用，据武汉市医保局工作人员介绍：“纳入门诊统筹的药店报销比例由原来与二级医疗报销比例持平（在职60%，退休68%）提升至三级医疗机构的标准（在职85%，退休90%）。”
值得一提的是，定点零售药店纳入门诊统筹管理是医保支付改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。随着医保待遇支付水平的不断提升，原来在药店只能刷医保卡上的钱，现在可以用统筹基金报销，而扩大个人账户的使用范围，也意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。
“在过去的试点开展中，门诊统筹药店数量一直有限。”药店运营者告诉《医药经济》新媒体中心记者，参保人此前在药店购药只能使用个人账户，现在也可由统筹基金支付，希望药店纳入门诊统筹数量进一步增加，零售药店作为慢病的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。
门诊统筹待遇再升级
取消门诊报销起付线
相较于武汉市之前的医保改革政策，门诊报销不仅仅有起付线，还有报销最高金额的限额。其中，在职人员的起付线是700，每年报销上限是3500元；退休人员则设500元起付线，每年报销上限是4000元。
新版全体职工取消起付线。对于退休职工，各级医疗机构报销比例由原来的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%，封顶线由原来的4000元提升至4500元；对于在职职工（包括灵活就业人员），各级医疗机构报销比例由原来的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%，医保待遇支付水平进一步提升。
事实上，在武汉之前，其他城市已进行探索。南京作为早先实施职工医保门诊统筹的城市，在2023年取消原有门诊统筹及门诊慢性病起付标准，实施费用分段保障，即医疗费用越高，统筹基金支付比例越高，广东、青海亦不设起付线。门诊待遇走在全国前列的北京则设置1800元的报销门槛，超出部分，可以报销70%—80%的医保，但没有封顶线。
医保门诊共济简单来说就是门诊的费用，也可以用医保报销。医保门诊共济保障是国家《“十四五”全民医疗保障规划》确定的一项重点工作任务，也是从国家层面推行的一项自上而下的医保制度改革。
医保账户分为两部分：统筹账户和个人账户。医保是单位和个人都要缴纳的，但在门诊共济改革之前，单位缴纳的医保，一部分纳入统筹基金，一部分存入职工的个人医保账户。通过门诊共济改革之后，公司缴纳的将会全部纳入统筹基金；虽然个人账户余额变少，但使用范围扩大了，个人账户资金可家庭共用。
比例因地区不同而有一定的差别，仅做参考
专家介绍，个人账户是属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用。目前，80%以上的个人账户沉淀资金结余在状况较好的年轻健康人群账户中，而退休群众和患病群众结存少不够用，特别是就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。
据统计，2011年到2021年，全国次均门诊费用从180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数从4.7次提高到6.0次，增幅约28%。从门诊费用规模来看，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。
随着医学的进步和分级诊疗的实施，很多的疾病是在门诊发生的。尽管几年来各地认定的门诊慢特病病种不断地扩大，但是仍无法覆盖门诊负担较大的病种。
行业观点认为，职工普通门诊统筹的建立以及支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些病种将逐步被门诊统筹所涵盖，普通门诊统筹保障也将能够更为全面地减轻就医负担，实现由病种保障向费用保障模式转变。
据悉，全国目前已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。
医保支付改革新突破
药店转型升级新机遇
为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局在今年2月印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，还要求各地加大力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便参保人凭处方开药。
药店门诊统筹的起付、支付比例和最高限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。作为职工医保个人账户改革的一项配套措施，药店纳入门诊统筹正在陆续铺开。
旨在让参保人直接快速享受到门诊共济保障、弥补个人账户金额减少，2月13、14日两天内，武汉市将职工医保门诊统筹定点零售药店从原来的29家增加到了5000多家，基本覆盖了当地全部医保定点药店，以方便群众就医购药。
2022年5月，河北省医保局发布《关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》，开通门诊费用直接结算，其提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围，并在2022年底前各统筹区所辖县（市、区）至少要确定1-2家门诊保障定点药店。2022年6月河北省确定了首批2家省本级门诊保障定点零售药店，后在9月底增加17家。
不过，药店是否顺畅介入门诊统筹，考验各地医疗机构和药店的信息建设和互通程度。公开数据显示，2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。
近年来，国家对于门诊统筹药店的遴选日益高标准严要求，与现有的医保账户定点不同，医保统筹定点需要对零售药店的专业运营能力有更高的要求，才能获得相关资质。此外，将医师处方、就医购药等纳入监管范围，实现购药、处方、配药等全程视频监控，准确掌握参保人就诊信息和机构服务行为，实现参保人购药全过程监管。
河北省要求，将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查；有24小时视频监控，可对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控，具备实时上传能力，相关视频资料至少保存2年。
有业内人士表示，从零售的市场现状来看，虽然医保仅占到了零售药店全部销售额的40%，但这是零售药店引流和销售其他相关产品的重要依托。目前全国已经有39万家药店纳入医保覆盖，占到药店总数的68%。借助门诊统筹规定和“双通道”政策，定点药店可接收更多的院外处方，加速处方外流，承接其背后的巨大市场增量。为了更好留住客源，门诊统筹药店需要进一步提高药事服务能力，朝“专业化”方向转型升级。
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