以宿迁医改为鉴 看中国医院该如何发展？
发布：11-22分类： 医疗医学
宿迁市2000年从沭阳县开始的所谓“卖光式”医改，在褒贬争议中经历了22年。2012年宿迁市政府启动建设第一人民医院，有人认为是纠正失败医改的开始。2019年1月，市委、市政府下发《关于2019年民生实事项目实施意见》的“1号文件”，开始有计划重建公立医疗机构。2021年宿迁明确提出公立医院、民办医院要融合发展、协调发展。
宿迁现有一级以上医疗机构241家，其中政府办公立医院15家。在9家三级医院中，公立医院2家；38家二级医院中，公立医院3家；一级公立医院11家。
笔者认为，“公立医院、民办医院融合发展、协调发展”的方针是正确的，其内涵想法如下。
一、科学规划公立医院的数量、规模和布局
基本原则：总量控制、规模适宜、布局合理。
公立医院数量和规模，应根据居民健康需求、医疗机构现况、公立医院功能定位、医保资金和政府财力情况确定。宿迁医疗机构在数量上不宜扩增，应在存量和结构上调整，重建公立医院应以收购为主，数量占比不超过15%为宜。规模上政府不宜建“高大上”医院，市区建三级，县城建二级，乡镇建一级。床位按《基本标准》中的最低标准设置。
公立医院的布局既要考虑城市区域布局，更要考虑居民需求和医疗机构的分布现况。在一个镇上已经有1-2所具有一定规模的民办医院，又按二级综合医院的规模再建一所公立医院，易引发公有民办“生死之争”，非融合发展，显然不妥。
二、完善分类管理，办好真正的非营利性医疗机构
我国2000年实施医疗机构分类管理，至今还没有取得实质性的进展。2020年和2021年分别实施的《基本医疗卫生和健康促进法》以及《民法典》规定：非营利性医疗机构资产属捐赠资产，投资人不得分红，即使医疗机构被注销也不能分配剩余资产。为分类管理的推进奠定了法律基础。
医疗机构分类存在界限不明，良莠不齐，鱼龙混杂现象，人民群众无法分辩与选择，净化非营利性医疗机构市场十分必要。要进一步明确非营利性和营利性医疗机构的法律边界，达不到非营利性标准的社会办医一律转为营利性（以下简称非转营）。
以民办占优势的宿迁医疗服务体系应该率先完善分类管理体制。
（一）以自愿为原则对所有非营利性医疗机构进行重新登记。
《民法典》实施前的民办非营利性医疗机构（以下简称民非医院）可以让其自愿选择经营性质。选择非营利性，就要严格执行非营利性医疗机构的运行规则，选择营利性，应无障碍给予“非转营”。
有观点认为《民法典》和《基本医疗卫生和健康促进法》实施后，民非医院就不能转为营利性，笔者不赞同这个观点。看法如下：
1、“谁出资，谁拥有产权”是现代产权制度的基本原则。《宪法》、《民法典》对私有财产权都有明确的保护条款，禁止任何组织和个人侵占、哄抢、破坏私有财产。
2、卫生和民政部门核定医疗机构性质是依据2000年卫生部等部门印发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》和1998年国务院颁布的《民办非企业单位登记管理暂行条例》。这两部都没有对非营利性医疗机构的产权归属作出规定，关于资产的处置权又规定由民办非企业的《章程》决定，属于举办人意思自治的范畴。该法规还规定举办人可以自愿选择医院性质。“法不溯及既往”，《民法典》实施日之前已经登记成立的民非医院不应强行定为捐助法人。
3、笔者也没有查询到现行的法律法规对“非转营”作出过禁止性规定的条款。允许投资人按照其意愿选择“非转营”合法合规。
4、2009年财政部、国家税务总局印发《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》，按照该文件的认定条件，民非医院很难通过认定。该文件要求税务部门从2008年开始实施免税资格认定和追缴税费工作，或者说从2008年开始民非医院已经享受不到非营利性医疗机构的政策，能否理解为民非医院事实上已经被强行“非转营”？
（二）以公益性为原则办好非营利性医院
非营利性医疗机构举办者只能是政府和不以营利为目的的社会公益性组织、慈善机构、企业单位和捐助者，公益性是其基本原则。
1、非营利性医疗机构应以提供基本医疗服务为主
非营利医疗机构，特别是政府办公立医院的主要职责是提供基本医疗服务。基本医疗服务是相对于特需医疗服务的概念，不能以病种和花钱多少来衡定。医院提供基本医疗服务主要体现在四个方面：一是诊疗范围以“多发病、常见病”以及对居民健康危害性大的疾病为主；二是弱势群体是重点收治对象，如低收入人群、老人儿童等高发病率人群，还有基本医保参保人群、政府和慈善等机构的救助对象等。三是服务条件应该是基础的。如：病床可以是4人间或5人间、6人间，可以是公共浴室、公共卫生间。住单人间、套间，就得自已花钱；四是提供的服务应该是廉价高质量的。基本医疗服务不能理解为低水平的服务，非营利性医院应该有优美的环境、温馨周到的服务和较高水平的医疗技术。医疗服务和价格由政府（医保）定价。
2、非营利性医疗机构必须切断三个利益关系
非营利性医疗机构要保证医务人员获得合法合规的、相对固定的、体面的劳动报酬，要杜绝违反医德规范和违法违规行为。必须切断三个利益链条，才能保持非营利性医疗机构的纯洁性。一是切断医务人员的收入和医、药收入之间的利益关系。禁止开单提成，禁止拿药品回扣。二是切断医务人员的工资奖金收入和经济任务指标之间的利益关系。要建立以工作量、服务质量和效率指标等为主的绩效考核制度。三是切断医务人员职务行为和医院供货商之间的利益关系。要建立公开规范透明的采购制度。
3、建立有效的经费保障机制。
举办者的投入不寻求经济回报和盈利不分红是非营利性医院履行公益性任务和社会卫生健康责任的基础。政府要对公立医院实施有效的投入补助机制和监管制度，保证其有能力规范履行公益性职责。《基本医疗卫生和健康促进法》规定，民非医院“应该享受和公立医院同等的财政补助政策”，因此，民非医院也应该获得应有的财政补助。
实际上，由于非营利性医院的投入、特别是政府办医的投入不需要收回投资成本，也不需要获得投资回报，因此，运行成本理论上应远低于营利性医院。在科学高效的管理机制下可以缩短实现盈利期，盈利也会逐年增加。医院进入良性循环，盈利可成为医院发展投入和履行公益性职责的经济基础，投资人可减少投入，直至不再投入，财政负担会逐年减少。我国有很多发展良好的民办营利性医院，不但要执行医保收费标准和政策，还要上交25%的所得税，同时还要获得投入回报，给予股东分红。管理规范的公立，包括实质性运行的民非医院，完成先期投入后，只要不进行大规模的扩张，政府财政负担是有限的，甚至有的地方还要求医院给予公益性赞助。
4、建立科学高效的管理机制
非营利性医院要引入现代化的法人治理体制，做到“产权清晰、职责分明、科学高效、监管有力”，需要制定科学规范的《章程》，使理事会、执行机构、监事机构各负其职、高效运转。非营利性医院更要引入现代化的医院管理机制，实施精细化、精益化管理；要配备好能力强、懂管理、敢于创新的管理团队；要有科学合理的薪酬制度和绩效考核办法，保证医院科学规范运转。非营利性医院还要在党建引领下完善廉政、行风、文化建设，充分发挥党组织、团组织和工会组织的作用。
三、建立现代化的医疗服务体系
高质量运行的医疗机构、完善的保障体系、严格的监督管理体系是现代化医疗服务体系的三大支柱。
（一）建立不同层级、不同类别、不同性质的医疗服务体系
所谓不同层级是指在地级市辖区范围应该完善市、县、乡（镇）、村居四级医疗服务网。市、县分别应建以三级和二级医院为主体的医疗中心，乡镇社区可按15万-20万人口建中心卫生院和社区卫生服务中心，其他乡镇和村居按照可及性要求建卫生院和卫生室。
不同类别是指在区域内要建综合医院、中医院、专科医院、卫生院、服务中心、门诊部、卫生室、诊所等不同类别的医疗机构。
不同性质是指四级体系中应建以提供基本医疗服务为主职的公立或非营利性医疗机构，同时也要支持鼓励社会资本举办民办医疗机构。政府还应该注重举办公益性强、效益差，民资不愿投入的医疗机构，如传染病、精神病、儿童、护理院等医疗机构。
宿迁民办医疗机构是医疗服务体系的重要组成部分。政府要进一步完善支持鼓励社会资本举办民办医疗机构的政策，要重视制定《医疗机构设置规划》。
（二）建立基本医疗保险、商业保险和医疗救助相互补充的保障体系。
基本医疗保险制度和医疗救助政策需要进一步完善。基本医疗保险在加强控费，促进规范行为的同时，也要充分考虑到医疗机构的生存和发展问题。医疗救助是政府的惠民政策，要求医疗机构“先垫后补”甚至拖欠是职责转嫁行为。
基本医疗保险保的是基本，特别是新型合作医疗和居民医保，保障能力更低，大力推动商业医疗保险不但是基本医疗保险制度的补充，更是提高居民保障水平，促进医疗机构生存发展的重要措施。应该重点研究，要坚持“大数法则”原则，制定让居民和一般单位能消费得起的商业医疗保险制度。
（三）建立行业自律、社会评价、依法监管的监督体系
要通过各种学会、协会建立医德、质量和规范服务等方面的行业自律组织。要建立第三方社会评价组织对医疗机构进行评审、评价。要加强依法监管体系建设，做到监管有力。
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